安全生产

贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出公司调查报告

作者:/发布机构:国家矿山安全监察局发布日期:2020-11-14

2019年12月16日23时10分,贵州省黔西南州安龙县戈塘镇广隆煤矿(以下简称广隆煤矿)21202运输巷掘进工作面体育一起煤与瓦斯突出公司,造成16人死亡1人受伤,直接经济损失约2311万元。

公司体育后,国务院副总理刘鹤、国务委员王勇分别作出批示体育部党组书记黄明,体育部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治,贵州省委书记孙志刚、贵州省人民政府省长谌贻琴、常务副省长李再勇等领导同志分别作出了指示和要求;省长谌贻琴、副省长陶长海、郭瑞民率贵州煤矿安监局、贵州省能源局、贵州省体育厅等部门主要负责同志、分管负责同志立即赶到公司现场指导抢险救援、善后处理及公司调查工作。国家煤矿安监局副局长桂来保率员赶赴现场指导抢险和公司调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全公司报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规,经贵州省人民政府同意,2019年12月18日,贵州煤矿安监局牵头,会同省公安厅、省体育管理厅、省能源局、省总工会和黔西南州人民政府成立了贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出公司调查组(以下简称公司调查组),对公司开展全面调查,聘请有关专家对公司体育的直接原因进行分析鉴定。公司调查组邀请贵州省纪委省监委参与公司调查省纪委省监委成立了责任追究组,依规依纪依法独立对公司进行了追责调查。

公司调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘察、调查取证、技术鉴定,查清了公司体育的经过和原因,认定了公司性质和责任,结合责任追究组移送的责任追究调查意见,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下:

一、公司单位基本情况

(一)贵州省安龙县同煤有限公司(以下简称同煤公司)概况。

2013年4月3日,同煤公司在贵州省黔西南州安龙县注册成立,企业类型为有限责任公司,公司股东安龙县万隆矿业(广隆煤矿原上级公司)和颜克忠,辛玉平,杨秀龙,郑建卫,辛铧,黄洪林等6人组成。同煤公司为贵州省批准的煤矿企业兼并重组主体,证照齐全有效,所属安龙县广隆煤矿等10处煤矿采矿权人均已变更为同煤公司

2013年3月20日,同煤公司作为甲方、公司所属煤矿作为乙方签订的《兼并重组内部协议书》中明确,甲乙双方之前为满足集团化要求成立同煤公司签订的《贵州省安龙县同煤有限公司发起人协议书》《贵州省安龙县同煤有限公司合伙合同书》《贵州省安龙县同煤有限公司章程》《股权转让协议》等法律文书对乙方没有约束力,乙方实行自主经营、独立核算、自负盈亏的运行模式,煤矿拥有自主经营权、使用权、收益权和煤矿转让权;甲方有监督乙方合法经营的权力和义务,乙方创造良好的经营环境,保障煤矿能正常生产。公司每半年向所属煤矿收取一次管理费。

同煤公司主要管理人员及职责分工:公司法定代表人、董事长兼总经理许万平,负责公司全面生产和管理工作;总工程师陈开典,负责公司的技术管理工作;安全副总经理付金龙,负责公司所属煤矿的安全管理工作;安全部长陈学贵,协助安全副总经理对公司所属煤矿开展安全检查并督促隐患整改工作;机电部长赵福平,负责公司所属煤矿的机电运输管理工作以上人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证。公司的内设管理机构中,除安全部和机电部各配有1名部长调度监控室配有2名监控员外,其余机构中均未配备相应的专职人员。

(二)广隆煤矿概况

广隆煤矿位于安龙县普坪镇科发村,为15万吨/年生产矿井,证照齐全,营业执照企业名称为安龙县广隆煤矿有限公司,公司体育时证照均在有效期间内。

广隆煤矿由原安龙县戈塘镇青杠林煤矿、三岔河煤矿、西南煤矿整合规模为15万吨/年2012年7月首次取得安全生产许可证。根据黔煤兼并重组办〔2018〕13号文批复意见,同煤公司保留广隆煤矿配对关闭纳雍县焦硐煤矿兼并组后拟建规模为45万吨/年公司体育时拟建项目开采方案设计及安全设施设计还未获得主管部门批复同意 

2018年6月28日,甲方广隆煤矿实际投资人张杰正和法定代表人许万平与乙方提启夫签订《安龙县广隆煤矿有限公司合作协议》,协议约定由乙方负责广隆煤矿的资金投入及日常生产、安全、经营等管理,甲方按照吨煤提取管理费并监督乙方安全生产工作,协议期限为2018年7月1日至2021年6月30日。随后,提启夫将广隆煤矿井下采掘作业包给陆传兵,同年9月12日提启夫与陆传兵签订了《掘进工作面施工管理协议》,协议约定陆传兵负责组织广隆煤矿掘进工作面的施工人员,广隆煤矿按照掘进进尺与陆传兵结算相关工程款。

1.广隆煤矿安全管理机构设置情况。

广隆煤矿安全生产管理机构为矿、队(室)、班三级。

   (1)根据同煤公司及广隆煤矿人员任命文件,广隆煤矿矿级管理人员共9人。其中,彭月如等“五职矿长”为同煤公司任命,提启夫等4名副总工程师为煤矿任命。煤矿承包人兼采掘副总工程师提启夫,全面负责煤矿的生产经营管理工作;矿长彭月如,负责全矿安全生产管理工作;总工程师冯洪江,负责全矿技术管理工作;安全副矿长支良,负责全矿安全管理及安全教育培训工作,分管安检科;生产副矿长李庆明,负责全矿劳动组织安排和现场生产管理工作,协助矿长分管杂工队;机电副矿长康胜波,负责安全监控系统管理工作,分管监控室;通防副总工程师绳明林,协助总工程师工作,负责“一通三防”、瓦斯治理工作;机电副总工程师邓石甫,协助总工程师工作,负责机电运输管理工作,分管机电队;生产副总工程师韦德辅,协助生产副矿长工作。除绳明林、邓石甫外,其余7人均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。

(2)矿设置有技术科、安检科、通防科、监控室、机电队、杂工队、陆传兵施工队等7个科(队、室)。技术科2人,科长绳明林、科员谢洪权;安检科2人,科长王刚、安全员陈忠立;通防科3人,科长韦德辅、瓦检员王稀和杨光元;监控室2人,分别是监控员胡周艳和何艳(2人均无从业资格证);机电队20人,队长谢洪权;杂工队3人,队长梁龙民、队员杨正坤和丁应州;陆传兵施工队共44人,负责井下所有采掘作业。

经调查,煤矿安全生产工作均由提启夫安排、决策,“五职矿长”按照提启夫安排落实工作,对分管工作无实际决策权技术科科长绳明林仅负责“一通三防”及瓦斯治理工作,科员谢洪权从事机修工作;安检科科长王刚和科员陈忠立仅负责白班和夜班的现场安全监督检查工作;通防科韦德辅仅负责一采区巷采点和总回风巷维修作业现场管理科员王稀和杨光元仅负责瓦斯检查工作。煤矿井下采掘作业由提启夫、彭月如在调度会上安排,陆传兵组织人员施工,二采区掘进作业现场由煤矿带班矿领导、当班安全员监督管理,一采区巷采点由韦德辅现场管理。

2.煤矿特种作业人员配备情况。

煤矿提供的特种作业资格证为31本经核实,公司体育前实际在矿且持有特种作业资格证人员11人。其中:监测监控员1人,瓦检员3人,安全员2人,电工1人,提升机作业(绞车司机)人员3人,探放水工1人,无爆破工、防突工、掘进机司机。持证的监测监控员康胜武未从事监测监控工作,持证的瓦检员韦德辅未从事瓦斯检查工作。

3.矿井开拓开采及生产情况。

(1)开拓开采情况。矿区范围内C3、C7煤层可采,设计开采C3煤层C3煤层为不易自燃煤层,煤尘无爆炸危险性,煤层倾角7至10,平均厚度1.63米矿井2010年至2018年瓦斯等级鉴定结果均为低瓦斯矿井水文地质类型中等。矿井采用斜井开拓,布置有主斜井、副斜井和回风斜井。矿井设计划分为五个采区,以F1断层为界划分为两个时期开采,前期开采一、二、三采区,+1167以上为一、三采区,+1167以下为二采区一采区已开采完毕,正在开采二采区。四、五采区规划为后期开采

煤矿采用中央分列抽出式通风,主要通风机为FBCDZ№16/2×75kW型防爆抽出式轴流通风机,主斜井和副斜井进风,回风斜井回风井总进风量1730立方米每分钟,总回风量为1816方米每分钟二采区布置的两个掘进作业面采用局部通风机压入式通风。

公司体育时,二采区布置有21202运输巷综掘工作面、21202切眼炮掘工作面。煤矿在一采区布置有巷采点

煤矿生产劳动组织为“两班制”,分白班(07:3019:30)和夜班(19:3007:30)。煤矿每天06:30召开调度会,调度会上统筹协调安排当天安全生产工作,组织召开班前会。

(2)煤矿违规生产情况。2019年,按提启夫安排,矿违规组织人员断断在一采区布置巷采点采煤,累计出煤约2000吨。巷采点采取不安装安全监控系统、人员位置监测系统矿井生产技术图纸、会议记录均不体现巷采点情况等方式逃避监管。同时,煤矿在被监管部门责令停止采掘作业期间,长期拒不执行监管指令,明停暗掘,擅自组织掘进作业。

(三)中介机构为煤矿提供服务况。

因广隆煤矿45万吨/年建设项目设计需要,广隆煤矿(甲方)与庆铁基工程安全检测技术有限公司(乙方,以下简称铁公基公司)签订了《技术咨询项目合同》,明确服务内容为“C3煤层突出危险性评估和瓦斯参数测定”,服务合作性质为:由于乙方技术实力不够和实验室不完善,乙方推荐委托给华北科技学院全权完成此项目。铁公基公司甲方委托,华北科技学院乙方承接了广隆煤矿C3煤层突出危险性评估瓦斯参数测定研究项目,项目负责人为华北科技学院刘永杰。在双方拟定的《技术咨询委托合同》(甲方已签章,乙方未签章)中,明确项目标的技术要求为“通过本课题的研究,出具突出危险性评估及参数报告作为初步设计的依据”。刘永杰根据收集到的资料编制了《广隆煤矿参数测定实施方案》(以下简称《测定方案》),雇用李杰、廖天长两人作为现场工作人员,负责现场施工测压孔、封孔、测压、取样等具体工作施工的测压孔位置最低标高为+1157米。在项目实施过程中,施工的测压孔直径、长度以及封孔长度均未达到《测定方案》要求,压力表读数观测时间和取样方式也不符合要求,但李杰报送给刘永杰的数据中,测压孔长度以及封孔长度均达到了《测定方案》要求。刘永杰根据李杰填报的瓦斯压力测定数据及实验所得数据编制了《广隆煤矿C3煤层煤与瓦斯突出危险性评估及瓦斯基础参数测定报告》(以下简称《评估报告》),整个项目实施过程中刘永杰未到过广隆煤矿。2019年9月华北科技学院出具了《评估报告》,结论:C3煤层(+1000处)瓦斯压力为0.374兆帕(推算)、瓦斯含量4.82方米每吨(根据瓦斯压力反算)、煤体坚固性系数为0.42、煤的破坏类型为Ⅲ类、瓦斯放散初速度为20.5,评估结论为C3煤层在标高+1000以上无煤与瓦斯突出危险性。《评估报告》中还明确“本报告与煤与瓦斯突出鉴定报告不同,不能替代作为煤层突出鉴定报告使用,报告结论仅作为矿井初步设计及揭煤的依据。”

(四)同煤公司对广隆煤矿安全管理

2019年,同煤公司共组织对广隆煤矿检查18次复查23次。其中10月19日,同煤公司陈开典、付金龙等人到广隆煤矿进行安全检查,发现该矿21202回风巷掘进工作面回风侧瓦斯超限;T2传感器未按要求进行吊挂,造成监测数据失真等隐患。11月3日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行安全检查,发现该矿以清理总回风巷名义擅自打开10号密闭,恢复201进行巷采;21202回风巷T1、T2传感器未按规定进行吊挂等隐患。12月3日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行安全检查,发现该矿21202运输、回风巷掘进工作面及二采区回风巷瓦斯超限并要求止21202运输、回风巷掘进作业。

二、有关部门对该矿监管监察情况

安全监管部门检查情况。

1.安龙县工业与学技术以下简称安龙县工科局

2019年2月25日前,安龙县安全生产监督管理局承担煤矿安全生产监管职责,安龙县工科局承担煤炭行业管理职责。2019年2月25日,安龙县政府明确将煤矿安全监管职责和人员划转至安龙县工科局。根据安龙县工科局制定执法检查计划每月应对辖区内正常生产建设的煤矿开展2次检查和复查,但执法计划未报批。止公司体育时,安龙县工科局对广隆煤矿检查18次。共查出隐患118条,立案调查1次,实施行政罚款4.6万元

2.黔西南州能源局。

黔西南州政府于2019年1月16日明确原黔西南州安全生产监督管理局承担的煤矿安全监管职责和人员划转至黔西南州能源局,相应人员2019年5月10日划转到位。

职能划转后,黔西南州能源局2019年4月23日印发了《黔西南州能源局2019年度煤矿安全生产监督检查计划》(州能源﹝2019﹞75号)并报州政府和省能源局备案。按照检查计划,黔西南州能源局全年开展煤矿检查117矿次黔西南州能源局加大对煤矿瓦斯防治工作的检查力度,重点检查当年瓦斯频繁超限30万吨/年以下煤矿为由,2019年10月30日调整了11月和12月份检查计划,将计划检查的广隆煤矿等11煤矿和2集团公司调整为不包含广隆煤矿15煤矿

)煤矿安全监察机构检查情况。

按照国家煤矿安全监察局批复的监察计划和调整情况,贵州煤矿安监局盘江监察分局按计划完成了监察任务。其中,对划分为C类矿井广隆煤矿进行了4次执法检查,均为煤矿处于停止井下采掘作业期间共查出隐患42条,并经安龙县工科局复查合格。

、公司基本情况

(一)公司区域简况

公司体育在21202运输巷掘进工作面。

1.基本情况。

21202运输巷设计长度510开口于二采区皮带下山S6点处,沿C3煤层顶板掘进,锚网支护,综掘工艺,带机运输。巷道断面为矩形,宽4.2、高2.6,面积10.9平方该巷道2019年1月份开始施工,公司体育时已掘进480采用型号为FBD№6.0/2×15kW局部通风机压入式通风,安设于21202运输巷回风口以外约20处新鲜风流中,工作面配风量为277方米每分钟

21202运输巷位于F2断层和F4断层之间,全程构造煤,迎头位于F2断层上盘,迎头位置标高+1183米,埋深为17221202运输巷开口以里420至480段煤层厚度由之前平均1.63米变为4.5米—5.6米,煤质变软。

经公司后现场勘查,突出孔洞位于21202运输巷掘进迎头并向右帮扩展,突出位置正逐渐接近F2断层。21202运输巷突出煤炭堆积长度100,堆积厚度0.5~2.4,堆积角度为10突出煤量约414,涌出瓦斯量约42300立方米

2.瓦斯治理情况。

2019年11月中旬开始,21202运输巷掘进机割煤时迎头瓦斯频繁超限,但瓦检员检查记录中均无体现瓦斯超限情况。瓦斯超限时,煤矿既不严格执行停电撤人措施,也没有组织查清瓦斯超限原因,而是采取将甲烷传感器放在风筒出风口、进风流、堵塞传感器进气口等方式避免监测到瓦斯超限;监控系统监测到瓦斯超限报警时,监控员立即拔掉数据传输线中断数据上传。2019年11月下旬,在21202回风巷掘进到大约420、21202运输巷掘进到大约400后,掘进过程中出现煤炮声、顶钻、卡钻、喷孔等明显突出预兆,煤矿既不停作业,,也没按照突出煤层管理而采取有效的防突措施

为防止瓦斯超限,保证掘进进度,煤矿接受瓦检员王稀的建议,提启夫11月24日开始安排在迎头施工16个深度10的瓦斯排放孔,但排瓦斯效果未达到预期。11月29日,冯洪江补编制了《21202回风巷、运输巷掘进工作面打瓦斯排放孔安全技术措施》,设计共施工20瓦斯排放孔迎头分三排共施工14个,每个孔深6米,巷道两帮各施工3个孔,孔深10。12月15日白班施工排放孔时,王刚发现施工排放孔时排出的全是粉末状煤粉,12月16日王刚在调度会上汇报21202运输巷迎头施工排放孔时有卡钻、顶钻现象;12月16日白班王刚带领人在21202运输巷施工排放孔时个别孔有轻微喷孔现象施工锚杆个别孔有锚固剂被气体推出现象。出现突出预兆后,煤矿继续组织夜班冒险蛮干,直至公司体育。

(二)公司体育经过。

2019年12月16日,调度会安排白班21202运输巷打排放孔锚网支护,夜班正常掘进。夜班由安全副矿长支良带班,彭月如在井口调度室值班入井前未开班前会,作业人员19时30分左右陆续入井,班矿长支良20时30分入井。当班入井共计23人,其中:张广宝、王明华、邓贵能、严志能、王其亮等5人在21202切眼掘进,陈建行为21202回风巷皮带机司机;高友、吴成阳、李动、刘纪全、谢宏现、谢先涛、陈克友、杨大兴等8人在21202运输巷作业,杨大兴为21202运输巷皮带机司机,李动为综掘机司机;杨正生为二采区运输下山皮带机司机,田应祥为二采区运输下山斜巷刮板输送机司机,杨正科为二部皮带下山皮带机司机,杨正明为主斜井皮带机司机,韦代祥为中央变电所值班电工,杨光政为中央水泵房抽水工,杨光元为瓦检员,陈忠立为安全员,支良为带班矿领导。

20时40分许,21202运输巷传出开皮带信号,综掘机开始掘进割煤;20时44分,21202切眼掘进工作面回风流甲烷传感器发出超限报警信号,监测最大瓦斯浓度值为2.76%。20时54分,瓦检员杨光元打电话到监控室汇报21202切眼掘进工作面回风流甲烷传感器显示甲烷浓度为百分之三点,怀疑传感器故障,准备处理;21时24分,杨光元打电话到监控室汇报传感器已处理好。

23时10分,正在二部皮带机头操作的皮带司机杨正科突然感觉有一股风吹过来,巷道里粉尘变大,眼睛难以睁开。此时,在二采区皮带下山皮带机头操作的司机杨正生被风流冲倒,风流持续约十分钟后停止;23时14分,韦代祥发现水泵房、变电所、主水仓入口处甲烷传感器发出报警信号并闻到有焦臭味,韦代祥将三个甲烷传感器传输线拔掉并沿皮带运输线路往二采区方向查看情况;23时30分许韦代祥到达二采区运输下山斜巷刮板输送机处先后遇到田应祥和被冲倒后从二采区皮带下山走上来的杨正生韦代祥询问杨正生情况,杨正生回答:“被瓦斯冲倒了。”韦代祥随即打电话给彭月如报告“可能体育煤与瓦斯突出了”。汇报完毕后,韦代祥、杨正生、田应祥三人沿二部皮带下山(在二部皮带下山皮带机头处遇到杨正科并同行)经主斜井升井,12月17日0时20分许在井口与杨正明相遇。彭月如接到井下汇报电话后,随即拨打21202运输巷及回风巷和切眼的电话,电话均接通但无人接听,直至杨正生等4人升井方确认体育了煤与瓦斯突出公司。

经调查并结合公司救援报告分析,公司体育前21202运输巷掘进工作面正常进行掘进割煤作业,现场工人发现甲烷浓度异常并停机撤出。23时10分,在21202运输巷工人正撤出时体育煤与瓦斯突出。

(三)公司救援情况。

公司体育后,17日0时30分左右,煤矿开始自行组织人员入井救援。救援过程中,发现16日夜班作业人员陈建行助其安全升井,并发现杨大兴等5名遇难人员4时,抽水工杨光政接地面电话通知后升井。经清点,公司当班23人入井,有7人脱险升井。

2019年12月17日3时10分,黔西南州矿山救护队接到公司救援电话,于4时50分到达广隆煤矿并开展抢险救援。六枝救护大队和盘江救护大队接令后于7时50分左右先后到达煤矿参与抢险救援。

12月17日7时,救护队在二采区轨道下山入口(绞车)处,发现4名遇难人员(经核实有3遇难人员是矿组织救援时搬运到此处);7时10分至7时53分,在21202运输巷先后发现7名遇难人员;8时34分,在21202回风巷回风口以外18米处,发现第12名、13名、14名遇难人员。12月18日5时15分,救护队员在21202运输巷回风口以里372米处和380米处,先后发现第15名和第16名遇难人员;9时7分,最后一名遇难人员运送出井,抢险救援结束。公司当班未升井的16人全部遇难。

(四)公司汇报经过。

12月17日0时30煤矿确认确认体育了煤与瓦斯突出公司12月17日1时15分,彭月如入井救援关注地面并安排向驻矿安监员文豪汇报;1时30分许,安全员王刚在文豪宿舍向文豪汇报了公司情况,1时42分文豪电话向安龙县工科局李煜汇报了公司情况1时58分李煜电话向安龙县工科局局长刘刚汇报了公司情况刘刚到达广隆煤矿确认体育煤与瓦斯突出公司后,3时25分电话向贵州煤矿安全监察局盘江监察分局汇报了公司情况(报告的公司体育时间为2019年12月17日1时30分许);3时30分盘江监察分局向贵州煤矿安全监察局电话汇报了公司情况。贵州煤矿安全监察局分别于4时24分和4时28分向国家煤矿安全监察局和省政府作了电话报告,并于4时40分书面报告。

   (五)公司善后及救援工作评估。

接公司报告后,在国家煤矿安监局和省有关领导的指导下,黔西南州人民政府按规定启动了《体育救援预案》,组织有关部门和安龙县政府有序开展抢险救援工作。安龙县政府组织对伤亡矿工的善后事宜进行妥善处置。

、公司原因及性质

(一)直接原因。